|
הטיפול בפוסט-טראומה
מתוך הספר (בכתובים) 'אימון רגשי לנפגעי טראומה'
כשאני משוחח באופן אישי עם מומחים לטיפול נפשי הם כמעט תמיד מודים שאין טיפול יעיל למי שסובל מפוסט-טראומה, אך ממליצים על שילוב של טיפול תרופתי ופסיכותרפיה, כדי להפחית את הסימפטומים. למרות זאת, לעתים קרובות אני מקבל פניה של מטפלים, מקצועיים או 'רוחניים', המבקשים שאסייע להם להציג בפני הלומי-הקרב שיטת פלאים חדשה שתפתור את כל בעיותיהם. אני מסכים עם אלו וגם עם אלו. במפגשי עם הלומי-הקרב לא פגשתי עד היום אפילו אחד שהתנסה בטיפול ששינה באופן מהותי את חייו וסילק את קשייו, אך רבים סיפרו על אנשי מקצוע שהקלו על ההתמודדות שלהם עם הטראומה. למדתי מכך לא מעט על חסרונותיו של הטיפול הנפשי ועל צרכיהם של הלומי-הקרב ונפגעי הטראומה. הסיבה לפער שבין המחקרים הרבים אודות הטיפול בנפגעי הטראומה לבין העובדה שעד כה לא נמצאה שיטת טיפול יעילה נובעת מהנחת היסוד השגויה שנפגעי הטראומה חולים במחלה הניתנת לריפוי. היחס לנפגעי הטראומה בתחילת המאה העשרים-ואחת דומה ליחס לנשים בתחילת המאה-העשרים, כאשר פרויד ועמיתיו הגדירו נשים עצמאיות שמרדו בעולם הפטריארכלי כחולות במחלת ההיסטריה (מחלה שנעלמה לאחר שהנשים זכו לשיוויון-זכויות). המחקרים הרבים אודות הטיפול בנפגעי הטראומה והשיטות השונות שפותחו בעקבותיהם מבוססים על ההנחה המוטעית שהטראומה היא מחלה הניתנת לריפוי. הנחה זו גורמת לממסד המקצועי והשיקומי להתעלם מצרכיהם של נפגעי הטראומה מתוך התנשאות וחוסר-הבנה למצבם. בספר 'טיפול נפשי, מדריך למשתמש' (גרין, 2003) הצגתי בהרחבה את הגישות השונות לטיפול נפשי, אך כאן אציג בתמצות את הזרמים העיקריים והתייחסותם לנפגעי הטראומה. פסיכיאטריה הפסיכיאטריה אינה מציעה טיפול נפשי אלא טיפול תרופתי במטרה להקל את הסימפטומים. גם במקרים של מחלות נפש הטיפול התרופתי אינו מבוסס על מדע מדויק, אלא על ניסוי וטעיה, ולעתים ניתן לשפר באמצעות תרופות את חייהם של החולים. גם נפגעי טראומה עשויים להיעזר לעתים בתרופות שיקלו עליהם להתמודד עם התקפי החרדה והזעם. התרופה אינה שונה מכל סם אחר, כמו סמים ממכרים או אלכוהול, והיא מספקת פתרון מהיר וקל להקלת הכאב. לעתים קרובות יש לתרופות השפעות-לואי, המעמידות בספק את יתרונותיהן. יש תרופות הגורמות להשמנה, ואחרות גורמות לטשטוש ולקהות-חושים. התרופות אינן מרפאות את הפגיעה הטראומטית אלא מעלימות את הסימפטומים שלה באופן זמני. השימוש בתרופות אינו מומלץ כטיפול יחיד בהשפעות הטראומה, והוא יעיל בעיקר בשילוב עם טיפול התנהגותי, משום שהוא מקל על נפגעי הטראומה לשתף פעולה וליהנות מיתרונות הטיפול ההתנהגותי. השימוש בתרופות עשוי גם להיות מסוכן, כפי שהיה השימוש בפנטוטל. לאחר מלחמת יום-הכיפורים אושפזו בכפיה נפגעי טראומה רבים וטופלו בזריקות פנטוטל, שגרמו להם לשוב ולחוות את הטראומה. רבים איבדו את שפיותם בעקבות הטיפול, והם מאושפזים עד היום, וגם חלק מן המטפלים שנטלו חלק בטיפול סובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים. אסור להתעלם מן התועלת שבשימוש בתרופות, המספקות הקלה זמנית ומאפשרות לנפגעי הטראומה לתקשר עם אחרים ולפנות לטיפול. אבל שימוש קבוע בתרופות יוצר תלות והתמכרות, הפוגעות בצורך הבסיסי של נפגעי הטראומה להשיב לעצמם את האחריות ואת השליטה בחייהם. פסיכואנליזה וטיפול דינמי כשפרויד יצר את הטיפול הנפשי הראשון, הפסיכואנליזה, הוא ניסה ליצור מודל מקביל למודל הרפואי שהכיר כרופא. הוא האמין שהנפש, מושג מופשט שאין לו הגדרה מוסכמת עד היום, היא מערכת הדומה למערכת הגופנית, ואשר ניתן לטפל בה ולרפא אותה כאשר היא חולה. שיטת הריפוי שלו, הפסיכואנליזה, התבססה על המודל הרפואי, והוא ניסה לרפא את חוליו באמצעות מניפולציה. הוא האמין שאם יצליח לגלות לחוליו את מקור הטראומה שלהם, הסימפטומים ייעלמו והם יירפאו. אילו צדק פרויד בהנחותיו הבסיסיות, היתה הפסיכואנליזה הופכת, מן הסתם, למדע המקובל של רפואת-הנפש, ומשתלבת במקצועות הרפואה. אבל למרות התיאוריה היפה והמשכנעת של פרויד קשה למצוא בתיאורי-המקרים שלו הצלחות המעידות על אמינותה של הגישה שפיתח. זו גם הסיבה לכך שבמאה השנים שחלפו מאז פרויד התפתחו עוד מאות גישות טיפוליות שונות, המבוססות על הנחות שונות, ואף סותרות, ולא ניתן לבדוק או לקבוע מי מהן יעילה יותר. רבות מן הגישות שפותחו בעקבות הפסיכואנליזה מבוססות על הנחות יסוד דומות, והן מכונות בשם טיפול דינמי. גישות אלו מיועדות לשחזר את הטראומות המוקדמות, שלכאורה נעלמו מן הזיכרון, מתוך אמונה שהבנת מקור הטראומה ישחרר את הסימפטומים שנועדו להסתיר אותה. הנחות אלו אינן מתיישבות עם הגדרת הטראומה, משום שהן מאמינות שהטראומה היא מחלה הניתנת לתיקון, ומתעלמות מן האפשרות שהטראומה היא פגיעה שאינה ניתנת לשחזור. ההתייחסות אל הלומי-הקרב ופגועי הטראומה כאל 'חולים' אינה תורמת לשיקומם, משום שהיא מחזקת בהם את התחושה שהם קורבן ומעצימה את הצורך שלהם להאשים אחרים (או את עצמם) במצבם, מה שרק מגביר את תחושת חוסר-השליטה המערערת את ביטחונם. הטכניקה הפסיכואנליטית והדינמית מסוכנת עוד יותר, משום שהיא מעמתת את נפגעי הטראומה עם החוויה הטראומטית. לרוע המזל, כל מפגש חוזר עם הטראומה, או עם טראומה נוספת, מעצים את הטראומה ומגביר את הפגיעה בנפגעים. הטיפול הפסיכואנליטי-דינמי, המבוסס על שחזור חוויית הטראומה, מסכן את המטופלים הפוסט-טראומטי ועשוי להחמיר את מצבם. מטפלים רבים מודעים כיום לסיכון שבטיפול פסיכואנליטי-דינמי לנפגעי טראומה, וממליצים על גישות אחרות. עם זאת, יש בטיפול הפסיכואנליטי מאפיין חשוב, שעשוי ליצור אצל מטופלים פוסט-טראומטיים תחושה של ביטחון, שאין להם בכל מקום אחר. תרומתו הגדולה של פרויד לטיפול הנפשי היתה הגדרה של כללי-יסוד ההופכים את המפגש הטיפולי למקום בטוח. לעתים ימצאו נפגעי הטראומה דווקא אצל מטפלים דינמיים או פסיכואנליטיים את המקום הבטוח שאינם יכולים למצוא בשום מקום אחר, ולמרות הסכנות שבטיפול יוכלו ליצור לעצמם דגם של קשר המבוסס על אמון עם אדם אחד לפחות, המטפל. פסיכותרפיה הומניסטית קיימות גישות הומניסטיות רבות, המבוססות על הנחות שונות מאלו של הפסיכואנליזה. גישות אלו אינן רואות במטופל 'חולה' ואינן מציעות לרפא אותו. המטפלים ההומניסטיים מתייחסים למטופליהם כשווים אל שווים, ואינם טוענים שיש להם ידע מיוחד שאינו מוכר למטופלים. במקום 'ריפוי' הם מציעים למטופל סביבה שבה יוכל לצמוח ולשקם את רגשותיו הפגועים. הנחת היסוד של הפסיכותרפיה ההומניסטית שוללת את הרעיון שהאדם מונחה על-ידי טראומות שהתרחשו בילדותו, והטיפול ההומניסטי מתייחס ל'כאן-ועכשיו', מתוך אמונה אופטימית בכוחו של כל אדם לממש את הפוטנציאל הגלום בו. גישות אלו, ובהן הגישות האקזיסטנציאליות, הגישה של רוג'רס, הגשטאלט או הלוגותרפיה של ויקטור פראנקל, מבקשות לחזק את המטופל, לסייע לו להבין את עצמו טוב יותר, להגדיר את ערכיו ולמצוא משמעות לחייו. הפסיכותרפיה ההומניסטית אנושית מאוד, והיא מספקת סביבה תומכת ומסייעת לכל מי שמוכן לקחת אחריות על חייו ולשפר אותם. אבל היחס האנושי והחם, והמסגרת הטיפולית שאינה כה נוקשה וברורה כמו המסגרת הפסיכואנליטית, מתאימים למי שאינו מתקשה לתת אמון באחרים, ועשויים לעורר חשדנות וחוסר-אמון דווקא בנפגעי הטראומה הזקוקים כל-כך לסביבה תומכת. הפסיכותרפיה ההומניסטית, המתבססת על האמונה בכוחו של המטופל לשקם את עצמו, אינה מציעה תוכנית כלשהי לטיפול בטראומה. רבים מן המטפלים ההומניסטיים יראו בטראומה נקודת חולשה שניתן לצמוח ממנה. למרות היופי, האופטימיות והאנושיות שיש בטיפול ההומניסטי, הוא אינו מציע תשובות לנפגעי-הטראומה החסרים את הכוחות הפנימיים להאמין בפוטנציאל האנושי שלהם, ואינם יודעים לתת אמון באחרים. נפגעי הטראומה יתקשו לתת אמון ברעיונות אופטימיים, מפני שהמיומנות הרגשית הזו, של אופטימיות ואמון, נפגעה אצלם באופן קשה. לפסיכותרפיה ההומניסטית יש יתרונות רבים, אך לרוע המזל הלומי-הקרב ונפגעי הטראומה לא יוכלו לנצל אותם, משום שהם חסרים בדיוק את הכלים הדרושים לשם כך. הטיפול ההומניסטי אינו מציע כלים כאלו, ולכן לא יוכל להועיל דווקא למי שזקוק לו כל-כך. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי משום מה נהוג להתייחס אל הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי כאל טיפול נפשי, למרות שמעצם טיבו הוא עוסק בשינוי התנהגות ולא במאפיינים 'נפשיים' או 'רגשיים'. במובן זה דומה הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי לפסיכיאטריה, המטפלת רק בצד הגופני של הקושי הרגשי. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מתעלם מן הגורמים לבעיה, ומתמקד בסילוק הסיפטומים המפריעים ובפתרון בעיות באמצעות שינוי דפוסי חשיבה והרגלים התנהגותיים. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מספק כלים לפתרון בעיות, בעיקר באמצעות לימוד, תרגול ויצירת התניות חדשות. כך, למשל, מי שסובל מחרדת מעליות יוכל ללמוד באמצעות תרגילי הרפיה ונשימה ודמיון מודרך לנטרל את הפחד ולשוב ולהשתמש במעלית. הוא משמש כדרך יעילה לסילוק קשיים המפריעים לתפקוד היומיומי. עבור נפגעי טראומה זה אולי הטיפול היחיד העשוי לסייע להם באופן מעשי להתגבר על קשיים בתפקוד היומיומי. באמצעותו הם יוכלו להפחית את רמת החרדה ולזהות טוב יותר גירויים העשויים להזיק להם. יתרונותיו של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הם גם חסרונותיו, משום שהוא מתמקד רק בסימפטומים, ולא נוגע במנגנון הרגשי המייצר אותם. לכן גם הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, הפותר קשיים נקודתיים, יוצר תלות במטפל ולא מחזק את העצמאות והשליטה העצמית, לה זקוקים כל-כך נפגעי הטראומה. טכניקות ולהטוטים יש טכניקות יעילות המסייעות לנפגעי טראומה להתמודד טוב יותר עם קשיי היומיום ולשפר את התקשורת שלהם עם אחרים. טכניקות כאלו כוללות הרפיה, היפנוזה, אוטוסוגסטיה ודמיון מודרך. כל אחת מן הטכניקות האלו עשוי הלסייע לנפגעי טראומה במצבים קשים. יש גם טכניקות חדשניות המתיימרות להציע תרופות-פלא שיעלימו את כל הסימפטומים הפוסט-טראומטיים והקשריים שהם מעוררים. פרופ' עדנה פואה פיתחה את שיטת החשיפה הממושכת, הכופה על נפגעי הטראומה לחוות מחדש את האירועים הטראומטיים. היא מאמינה שבמהלך עשרה מפגשים ניתן להחליש את הסימפטומים הפוסט-טראומטיים ולשנות באופן מהותי את חייהם של נפגעי הטראומה. שיטה זו היא מעין דה-סנסיטיזציה, כלומר ביטול הרגישות לגירוי הטראומטי באמצעות תהליך לימודי המבוסס על מפגש מבוקר עם התחושות הבלתי-נסבלות. EMDR היא שיטה המקשרת בין הזכרונות הטראומטיים לבין סדרה של תנועות עיניים, בתהליך קצר של 3-10 מפגשים. אין כל הסבר מדעי לטכניקה המוזרה הזו, אך מטפלים רבים טוענים שהיא יעילה, במיוחד כאשר היא משולבת בגישות טיפוליות אחרות. שיטת החוויה הסומטית, SE, מבוססת על הרעיון שהתנסות גופנית תסייע לנפגעי טראומה להיות מודעים לרגישות הגופנית שלהם, וכך יוכלו לשחרר אנרגיות הישרדות מיותרות. טכניקת ה-EFT מציעה הקלה רגשית באמצעות נקישת אצבעות על נקודות מיוחדות בגוף. קיימות מאות גישות טיפול 'רוחניות' ההמתיימרות לרפא את הכאב הפוסט-טראומטי במגוון של טכניקות גופניות או באמצעות אוטוסוגסטיה. מניסיוני האישי, וממפגשי עם מאות הלומי-קרב, למדתי שכל טכניקה או אמונה המחזקים את תחושת השליטה-העצמית של נפגעי הטראומה, יכולה לסייע לא פחות מגישות 'טיפוליות' מסורתיות. המכנה המשותף לגישות ולטכניקות אלו הוא ההנחה המוטעית שפוסט-טראומה היא מחלה הניתנת לריפוי. הנחה זו מתעלמת מן האפשרות שפוסט-טראומה היא נכות הזקוקה לתמיכה ולחיזוק, והן מתעלמות גם מן הסיכון של החמרה הנובעת מחשיפה חוזרת לחוויה הטראומטית. הסכנות הטמונות בפסיכיאטריה, בפסיכותרפיה
ובגישות האלטרנטיביות
גישות רבות לטיפול נפשי מסורתי או אלטרנטיבי מניחות שפוסט-טראומה היא מחלה הדורשת טיפול לשם החלמה. הנחה זו טומנת בחובה סכנות לנפגעי טראומה הזקוקים לעזרה.
היתרונות של הטיפול הנפשי והטכניקות האלטרנטיביות במחקר שערכתי חיפשתי את המכנה המשותף ליותר מארבע-מאות גישות שונות לטיפול נפשי, ומצאתי שאלו הסיטואציה המיוחדת והקשר המיוחד הנוצר בין מטפל למטופל. הקשר הטיפולי שונה מכל קשר אנושי אחר, והוא מבוסס על הגדרת גבולות מיוחדים היוצרים תחושה של מקום בטוח. גם כאשר התיאוריה הטיפולית חסרת בסיס מוצק או כשהיא מבוססת על מיסטיקה, אישיותו של המטפל והיכולת שלו ליצור מקום בטוח עבור מטופליו יוצרים מסגרת המאפשרת למטופל לשקם בכוחות עצמו, במידה מסוימת, את המיומנויות הרגשיות שלו. לפיכך יכולה כל התערבות טיפולית הנעשית בידי מטפל רגיש היודע ליצור תחושה של מקום בטוח להועיל במידה מסוימת לנפגעי טראומה. עזרה זו גדלה במיוחד כאשר לומד המטופל מן המטפל כיצד ליצור בעצמו את המקום הבטוח, ובכך משמשת המסגרת הטיפולית כסימולציה לתרגול ולהתחזקות. באופן פרדוקסלי, דווקא גישה נוקשה כמו הפסיכואנליזה שאינה מועילה לנפגעי טראומה, מספקת מקום בטוח בזכות כללי-היסוד הנוקשים שלה, ובכך היא מועילה למטופל. גישות אחרות יוצרות תחושה של ביטחון באמצעות יחס אנושי חם או תמיכה והכלה, היוצרים גם הם תנאים ליצירת מקום בטוח. המדד העיקרי לתועלת שיכול המטופל להפיק ממטפלים שונים, המסתמכים על תיאוריות שונות וגם סותרות, הוא תחושת הביטחון שיוצר בו המטפל. על כך כתבתי בהרחבה בספרי 'טיפול נפשי, מדריך למשתמש' (גרין, 2003). אימון רגשי כאשר גיליתי שתחושת המקום הבטוח היא התועלת העיקרית שמפיק המטופל מכל סוג של טיפול נפשי, ללא כל קשר להנחות וליומרות שבכל גישה טיפולית, החלטתי לבדוק באיזה אופן נוצרת תחושת הביטחון במפגש הטיפולי, וגם בכל מצב אחר בחיינו. כך הצלחתי להגדיר את שבעה סוגי המיומנויות הרגשיות, שבאמצעותן אנו יוצרים לעצמנו תחושה של מקום בטוח בעולם, ושבלעדיהן איננו יכולים להסתגל כלל למציאות. האימון הרגשי מיועד לאפשר לכל אחד לזהות את המיומנויות הרגשיות המיוחדות שלו ואת האופן בו הן משמשות אותו ליצירת מקום בטוח, וגם לתקן ולשפר את המיומנויות הרגשיות שלו כתהליך קבוע בחייו. האימון הרגשי מבוסס על שבעה צעדים, שכל אחד מהן מוקדש לקטגוריה אחת של מיומנויות רגשיות. באמצעות סימולציה ותרגול הופך האימון הרגשי לדרך-חיים פשוטה ומעשית המשמשת כמנגנון חיסוני רגשי המסייע לנו להתאים את עצמנו למציאות בכל רגע מחדש. תרגול האימון הרגשי נעשה בדרך של משחק, שהיא הדרך הטבעית בה אנו לומדים כבר בילדותנו להכיר את המציאות ולהסתגל אליה. האימון הרגשי אינו שולל את הגישות השונות לטיפול נפשי וגם אינו סותר אותן או מתחרה בהן, משום שהוא אינו טיפול נפשי. זהו כלי בסיסי וראשוני לשיקום המנגנון הרגשי, וניתן לשלב אותו גם עם כלים ושיטות אחרות. לכן יכול האימון הרגשי לתרום למטופלים ומטפלים כאחד, כדרך להתבוננות רחבה במערכת הרגשית ובתפקיד שלה במציאות. האימון הרגשי יעיל במיוחד לנפגעי טראומה והלם-קרב, משום שהוא אינו מתייחס אל הטראומה כאל מחלה, ומשום שהוא מספק לנפגעי הטראומה כלים רגשיים שיאפשרו להם להתמודד בהצלחה עם הסימפטומים הפוסט-טראומטיים. האימון הרגשי אינו מתיימר לרפא או לתקן את הטראומה, אלא מציע כלים שימושיים המאפשרים להסתגל לפגיעה הטראומטית שאינה ניתנת לתיקון, ולחיות חיים מלאים ויצירתיים גם לאחר הפגיעה. הספר הזה מיועד לנפגעי טראומה, שיוכלו להפיק ממנו תועלת בכוחות עצמם, וגם למי שתומך בנפגעי הטראומה (מטפלים, בני-משפחה וחברים). הפגיעה הפוסט-טראומטית אינה מתמקדת רק בהלומי-הקרב ונפגעי הטראומה, והיא כוללת גם את בני-משפחותיהם ואת הסביבה הקרובה אליהם. שיקום נפגעי הטראומה דורש סביבה תומכת שתדע להתמודד עם הסימפטומים הקשים, וגם עזרה מקצועית שתספק את המקום הבטוח הבסיסי לרכישת הכלים הרגשיים. הספר הזה מאפשר ליישם את האימון הרגשי בחיי היום-יום, אך כדאי מאוד לתרגל אותו בשלב הראשון בהנחיה מקצועית. |