ד"ר דרור גרין

האינטרנט כמרחב טיפולי מוגן

המאמר פורסם ב'שיחות', כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, כרך י"ט, חוב' מס' 3, יוני 2005

בעשר השנים האחרונות הפך הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט לעובדה קיימת, על יתרונותיו וחסרונותיו. באיגוד הבינלאומי למטפלים באינטרנט חברים מאות מטפלים מוסמכים, ואיגודים מקצועיים, שבתחילה הסתייגו מן המרחב הטיפולי החדש, התאימו את הקוד האתי שלהם לצרכים החדשים. המאפיינים הטכנולוגיים מרחיקים מטפלים ומטופלים רבים מן האינטרנט, אך למרות ההסתייגויות השימוש באינטרנט לצרכי טיפול הולך וגדל. הטיפול באמצעות האינטרנט עונה על צרכים מיוחדים של מטופלים, שאינם יכולים לזכות בטיפול פנים-אל-פנים, והם מהווים את רוב צרכני הטיפול החדש, ובכך משמשים כמניע העיקרי להתפתחותו. במאמר אציג את שאלת הסודיות והאמון, התופסת מקום מרכזי ביצירת הקשר עם המטופלים, ואת האמצעים העומדים לרשות המטפל ליצירת 'מקום בטוח' בטיפול הווירטואלי.   

בטרם אסיים הערות אלה בנוגע להתחלת הטיפול האנליטי, ברצוני לומר עוד מלה אחת על פרט טקסי מסוים במצב שבו מתנהל הטיפול. אני דבק בהמלצה שעל המטופל לשכב על ספה בעוד אנו יושבים מאחוריו מחוץ לתחום ראייתו. סידור זה הוא בעל משמעות היסטורית; זהו שריד לטיפול ההיפנוטי שממנו התפתחה הפסיכואנליזה. אך הוא ראוי להשתמר מסיבות רבות, בראש ובראשונה מתוך מניע אישי, שייתכן שגם אחרים שותפים לו. אינני כול לסבול שמישהו ינעץ בי עיניים במשך שמונה שעות ביום (או יותר). כשאני מקשיב למטופל אני מתמסר לשטף מחשבותי הלא-מודעות, ואינני רוצה שארשת פני תספק למטופל חומר לפרשנות או תשפיע על מה שיאמר.

זיגמונד פרויד (1, עמ' 106)

 

הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט הוא התגשמות חלומו של פרויד על הספה הטיפולית (2). המרחב הטיפולי באינטרנט עונה על כל דרישותיו: הוא מנטרל את שפת הגוף, את קשר-העין, את הפירוש הסובייקטיבי לאינטונציה ולמחוות אינטואיטיביות, והוא מאפשר שמירה על הנייטרליות של המטפל ועל הבלעדיות (exclusivity) של המטופל. הפסיכואנליזה בת-ימינו התרחקה מהנחיותיו המוקדמות של פרויד בנוגע לספה הטיפולית ולמקומה המרכזי בתהליך ההעברה, אך הטיפול באמצעות האינטרנט מאפשר לבחון אותן מחדש בתנאים שלא היו קיימים בתקופתו של פרויד. 

הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט החל בשנת 1995, כשאיוואן גולדברג הציע טיפול וירטואלי בתשלום (3). במשך עשר השנים שחלפו מאז הוקמו באינטרנט עשרות אתרים של מטפלים, שהציעו סוגים שונים של יעוץ וטיפול נפשי, והוקמה החברה הבינלאומית לטיפול נפשי באמצעות האינטרנט (ISMHO) (4). כבר בשנת 1997 פרסם איגוד הפסיכולוגים האמריקני (APA) הצהרה בנוגע לטיפול באמצעות האינטרנט: "מתן השירותים באמצעות הטלפון, באמצעות טלקונפרנס או באמצעות האינטרנט הוא תחום המתפתח במהירות. זה יהיה הנושא לפעילות האיגוד, ויהיה לו ביטוי בניסוח המחודש של הקוד האתי" (5). בקוד האתי של הפ"י (6) משנת 2004, בסעיף השמיני, יש התייחסות עדכנית לטיפול באמצעות האינטרנט: " 8. ייעוץ באינטרנט ובאמצעי התקשורת. א. כשפסיכולוג נותן שירות פסיכולוגי באינטרנט ובאמצעי התקשורת, עליו לזהות את עצמו על פי חוק הפסיכולוגים וחוק זכויות החולה. ב. כשפסיכולוג נותן שירות פסיכולוגי באינטרנט או באמצעי התקשורת, עליו ליידע את הציבור במגבלות השירות הניתן בערוצים אלה. ג. מתן שירות פסיכולוגי באינטרנט או באמצעי התקשורת מחייב כל פסיכולוג העוסק בכך לקיים את כל כללי האתיקה של הפסיכולוגים בישראל, לרבות קיום רמה מקצועית נאותה, שמירה על סודיות, ושמירה על כבוד המקצוע. ד. אם נוצרות נסיבות שבהן אי-אפשר לתת שירות תוך קיום נאות של כללי האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל, יפסיק הפסיכולוג לתת את השירות הזה." בשנים האחרונות התרחבה הספרות המקצועית על הטיפול הנפשי באינטרנט בזכותם של ג'רי פינק (7), פטרישיה ואלאס (8), רוברט סיונג (9), גארי סטופל (10), סטפאן גוס (11), רון קראוס (12) ואחרים, המעמיקים את ההיכרות של אנשי המקצוע עם המרחב הטיפולי החדש.

כשהתנסיתי לראשונה בטיפול נפשי באמצעות האינטרנט, בשנת 1999, הספרות בנושא זה היתה דלה ביותר, וגם האמצעים היו פרימיטיביים למדי. המטופל הראשון שלי באמצעות האינטרנט היה בטיפול פנים-אל-פנים במשך כשנה, וכשנאלץ לעבור לחו"ל בהתראה קצרה המשכנו את הטיפול באמצעות התכתבות באינטרנט. ההתכתבות באמצעות הדואר האלקטרוני משמשת עד היום כאמצעי המקובל ביותר לטיפול באינטרנט, ועל כך ארחיב בהמשך.

אתרים רבים בישראל מציעים מידע ותמיכה נפשית לקהל הרחב, כמו אתר 'דוקטורס', שבו כעשרה פורומים בנושאים הקשורים בטיפול נפשי, וכן פורום פתוח לתמיכה נפשית בנפגעי הלם-קרב (13), או 'פסייקום' (14), שבו פורומים מוגנים בסיסמה למטפלים ולקבוצות תמיכה. אתר זה מציע גם את 'הפורום החדש', המשמש כקליניקה וירטואלית (16) לטיפול אינדיבידואלי, שבו ניתן ליישם את כללי-היסוד הטיפוליים במרחב הטיפולי החדש באינטרנט (15).

תיאורי-המקרים, שישמשו אותי להמחשת השפעתו של המרחב המוגן באינטרנט על התהליך הטיפולי, מבוססים על עבודתי עם מטופלים באמצעות האינטרנט בשש השנים האחרונות, אך כל פרטיהם בדויים, בהתאם להשקפתי האתית על פרסום תיאורי-מקרים (17).

יש מטפלים המתנגדים לטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט, וטוענים ש"ההתפתחות של שירותי אינטרנט והנחיות לא בשלות הן תופעות מסוכנות, משום שהמוגבלות המובנית של הייעוץ באינטרנט טרם נפתרה" (18, עמ' 71). במאמר זה לא אדון ביתרונותיו ובחסרונותיו של הטיפול הנפשי באינטרנט או בזכות קיומו לצד הפרקטיקה המסורתית. המטפלים הרבים, העושים שימוש באינטרנט לטיפול אינדיבידואלי או קבוצתי, לא שינו את האוריינטציה הטיפולית שלהם כתוצאה מן השימוש במדיום החדש, והדמוניזציה של הטיפול באינטרנט מפנה את מקומה להתבוננות שקולה באמצעים הטכניים החדשניים שמציע האינטרנט לקהל המטפלים. לפיכך, אתייחס כאן אל המאפיינים של האינטרנט כסביבה טיפולית חדשה המיועדת לשרת את התהליך הטיפולי, ואבחן את מאפייניה ואת התאמתם לפרקטיקה הטיפולית ולדרישות האתיקה המקצועית.

המסגרת הטיפולית ויחסי מטפל-מטופל

במאה ועשר השנים שחלפו מאז ימיה הראשונים של הפסיכואנליזה פותחו כארבע-מאות גישות טיפוליות, השונות אלה מאלה בהנחות היסוד ובטכניקה הטיפולית. תופעה זו, המבחינה בין הפסיכותרפיה לבין הרפואה, מעלה שוב ושוב את שאלת מהותו של הטיפול הנפשי (19). קשה למצוא שני מטפלים שיסכימו על הגדרה משותפת, אך למרבה ההפתעה אין כל מחלוקת על המכנה המשותף לכל הגישות הטיפוליות: המסגרת הטיפולית. דווקא המאפיינים החיצוניים, הטכניים, של הטיפול הנפשי, הם אלה המבחינים בין הסיטואציה הטיפולית לבין כל סיטואציה אחרת של יחסים בין-אישיים. הסיטואציה הטיפולית מכוונת ליצור 'מקום בטוח' או 'מרחב מוגן', שיאפשר את יצירת הקשר המיוחד בין המטפל לבין המטופל, באמצעות ההסכמה על השימוש בטכניקה טיפולית, על סודיות ובלעדיות, על מסגרת של זמן, מקום, תשלום וכו'.

הסיטואציה הטיפולית, למרות מאפייניה הטכניים, מאפשרת את יצירתו של המאפיין הייחודי בטיפול הנפשי, שהוא יצירת הקשר בין המטפל לבין המטופל. ההשקפה שליצירת הקשר הטיפולי יש מקום מרכזי בתהליך הטיפולי מקובלת היום על רוב המטפלים, כפי שמציינת פטרישיה קלרקסון (Clarkson): "רוב רובו של המחקר מצביע על העובדה, שהגורם החשוב ביותר בעבודה טיפולית יעילה הוא היחסים בין המטופל לבין הפסיכולוג" (20, עמ' VIII).

את המטפורה של 'המסגרת הטיפולית' ניסחה מריון מילנר (21), אך גבולותיה של מסגרת זו נוסחו על-ידי פרויד שנים רבות לפני-כן. פרויד ביקש לצמצם את הקשר הטיפולי ככל האפשר, כדי לזהות את תהליך ההעברה ולאפשר העלאת תכנים לא-מודעים באמצעות האסוציאציות החופשיות: "על הרופא להישאר אטום עבור מטופליו ובדומה למראה, לא להראות דבר זולת מה שמראים לו" (22, עמ' 97). לשם כך הצטמצם פרויד ב'כלל-היסוד' של האסוציאציות החופשיות, המגדיר את עקרונות התהליך הטיפולי: הוא מבסס את החוזה-הטיפולי על עקרונות התיאוריה הפסיכואנליטית, מעמיד את הפרקטיקה של האסוציאציות החופשיות כתנאי לתהליך הטיפולי, מציע את הסביבה הטיפולית המתאימה לפרקטיקה (הספה הטיפולית) ומצמצם את יחסי המטפל והמטופל לפירוש ושיקוף, במטרה להתמקד ביחסי המודע והלא-מודע של המטופל עצמו. יתר ההנחיות הטכניות של פרויד, המפורטות בכתביו הטכניים המעטים, בנוגע לתשלום, לתדירות ולאורך המפגשים ולהתנהגותו של המטפל מיועדים לחזק את כלל-היסוד כמרכיב המרכזי ביחסי המטפל והמטופל. כשם שפרויד ראה במסגרת הטיפולית המוגנת תנאי ליצירת העברה, כך ראה ויניקוט את המסגרת הטיפולית כמרחב 'אמהי' מוגן המאפשר רגרסיה: "הסביבה שבה מתקיימת האנליזה משחזרת את הטכניקות האמהיות הקודמות והמוקדמות. היא מזמינה רגרסיה בתוקף מהימנותה" (23, עמ' 286).

רוברט לאנגס (Langs) היה הראשון שניסח באופן מדויק ומקיף את 'כללי-היסוד' של הפסיכואנליזה, המגדירים את הסביבה הטיפולית, את הזמן, האורך והתדירות של הטיפול, את האחריות לניהול המפגש, את התשלום, את כלל האסוציאציות החופשיות, את הספה הטיפולית, את הסודיות, את האנונימיות והנייטרליות של המטפל וגם את כלל ההינזרות (24, עמ' 43), והעמיד אותם במרכז העשיה הטיפולית. הוא קבע, כפי שניסח זאת דייויד סמית' (25, עמ' 173) שיצירת 'מסגרת בטוחה' מציעה למטופל תחושה של אמון; גבולות ברורים בינו לבין המטפל; תמיכה לא-מודעת בקשר שלו עם המציאות; בסיס לקשר הטיפולי; מודל של ריפוי; התמקדות בטירוף של המטופל ולא בטירוף של המטפל; דימוי של המטפל כבעל שיווי-משקל נרקיסיסטי בריא; דימוי של המטפל כשפוי; תחושה רבת-עוצמה של הכלה ויצירת סיטואציה של תסכול הולם וסיפוק בריא. על-פי לאנגס השמירה על כללי-היסוד והסטיה מהם משמשים כמטרת הטיפול ולא כאמצעי בלבד. ניהול המסגרת הטיפולית ופירוש הסטיות ממנה מאפשרים למטפל לזהות את המסרים הלא-מודעים של המטופל, את חרדת-המוות שלו המזוהה עם פריצת המסגרת, ולאפשר לו להדריך את המטפל כדי לתקן את פריצות המסגרת. לאנגס המשיך את הטיעון של קלרקסון (20), וטען ש"תיעוד קליני הוכיח בבירור שהמטופלים רגישים במידה יוצאת מן הכלל לאופן שבו מנהל המטפל את העקרונות האלו. זאת, משום שכללי-היסוד יוצרים את הבסיס ליחסים הטיפוליים" (24, עמ' 26-27).

בשנים האחרונות גוברת ההתייחסות לחשיבותם של כללי-יסוד ביצירת הקשר הטיפולי ובמטרה ליצור 'מקום בטוח' לתהליך הטיפולי, ותרומה חשובה בעברית מהווים מאמריה של נעמי קלנר על 'כלל-היסוד הפסיכואנליטי' (26), על 'כלל הנייטרליות הטיפולית' (27), על 'החוזה הטיפולי' (28) ועל 'השאלה ככלי התערבות טיפולי' (29).

אבל ידיעת כללי-היסוד הפסיכואנליטיים עשויה להטעות. החוזה הטיפולי הפסיכואנליטי שונה באופן מהותי מן החוזה האקזיסטנציאלי, וכלל-היסוד של האסוציאציות החופשיות חסר משמעות בכללי-היסוד של הטיפול ההתנהגותי. עד היום מיוחסים 'כללי-היסוד' באופן מסורתי לפסיכואנליזה, ואין בספרות כמעט כל תזכורת לכללי-היסוד של גישות טיפוליות אחרות. לכל גישה טיפולית כללי-יסוד משלה, ולפיכך קיימות מערכות רבות של כללי-יסוד בפסיכותרפיה. כלומר, כללי-היסוד של הפסיכואנליזה אינם כללי-היסוד של הפסיכותרפיה, כפי שטוען לאנגס, אלא רק מקרה פרטי של אמצעי ליצירת סביבה טיפולית מוגנת. במחקר שניהלתי בנושא זה (29) הגדרתי את המכנה-המשותף בין המערכות הרבות של כללי-היסוד, שבאמצעותו ניתן לבדוק את האמצעים ליצירת מרחב טיפולי מוגן ('מקום בטוח').

המכנה המשותף בין הגישות הפסיכותרפויטיות הרבות הוא שבע תבניות (patterns), המאפיינות את כל מערכות כללי-היסוד. כל אחת מן הגישות הטיפוליות יוצקת לתוך התבניות האלו את הכללים המיוחדים לה, ומתאימה אותן לצרכיה. תבניות כללי-היסוד של הפסיכותרפיה מגדירות את מהותו של הטיפול הנפשי, מאפשרות להבחין בהבדלים שבין הגישות השונות ומשמשות ככלי ליצירת 'מקום בטוח', החיוני לקיומו של כל תהליך טיפולי. 

1. התמקדות בהיבטים הרגשיים (זו התבנית המציינת את תחום העיסוק הפסיכותרפויטי, את ההבחנה בין יחסי מטפל-מטופל לבין כל מערכת אחרת של יחסים אנושיים ואת הנחות היסוד של הגישה הטיפולית).
2. הקשבה וזיהוי (זו התבנית המאפיינת את הפרקטיקה הטיפולית ואת הכלים המייחדים כל גישה טיפולית).
3. יצירת שפה משותפת (זו התבנית המאפיינת את יצירת הקשר בין המטפל לבין המטופל ואת ההקשר התרבותי של הגישה הטיפולית).
4. יצירת החוזה הטיפולי (זו התבנית המתייחסת ליצירת הברית הטיפולית, להגדרת הציפיות ולקביעת תנאי הטיפול).
5. הגדרת המסגרת הטיפולית (זו התבנית המתייחסת לארגון ולעיצוב של הסביבה הטיפולית והשפעתה על יחסי המטפל והמטופל).
6. ניהול הזמן (זו התבנית המאפשרת את קיום התהליך הטיפולי במהלך המפגש הבודד וברצף המפגשים הטיפוליים).
7. ניסוח המסר הטיפולי (זוהי התבנית המאפשרת רטרוספקציה ותיאום ציפיות עם המטופלים, כחלק משמירה מתמשכת על החוזה הטיפולי).

בשנים האחרונות, במסגרת קורסים וסדנאות לשימוש ב'כללי-היסוד', תרגלתי מטפלים ורופאים בשימוש בתבניות של כללי-היסוד ליצירת 'מקום בטוח' לטיפול נפשי. בניגוד למחשבה המקובלת, שימוש יעיל בכללי-יסוד ליצירת 'מקום בטוח' אינו נובע מהגדרתם באופן חד-פעמי, בזמן ניסוח החוזה הטיפולי, אלא מיישומם מחדש בכל מפגש טיפולי. בהמשך אבחן את הסביבה הטיפולית החדשה באינטרנט באמצעות התבניות של כללי-היסוד.

הקליניקה הווירטואלית

הביקורת של אנשי המקצוע מופנית בדרך-כלל אל המאפיינים החיצוניים של הטיפול הנפשי באינטרנט, והיא מייצגת חרדה מן התחום הלא-מוכר יותר מאשר התמודדות עם חסרונותיו. כך, למשל, קובע שפלר כי "התיאוריות לשינוי תרפויטי מבוססות על מצב של ישיבה פנים אל פנים. אין בינתיים מודל תיאורטי לשינוי בשיטה החדשה, וזה חסר כבסיס מדעי ואמפירי לניסיונות אלה (31)." גישה שמרנית זו, גם אם נתעלם לרגע מהנחותיה השנויות במחלוקות, שוללת למעשה כל שימוש באמצעים חדשים בתחום הטיפול הנפשי (כמו, למשל, את המעבר מן הספה הטיפולית אל הכורסה), כפי שכתב רוזנפילד: "האם ניתן לטפל באמצעות הטלפון? אם היית מציג שאלה זו לקבוצת אנשים העובדים במגוון המקצועות הטיפוליים בסוף שנות השמונים, רובם היו משיבים ב'לא' חד-משמעי. אבל רק חמש שנים מאוחר יותר, נידונה השאלה בסמינרים שאורגנו על-ידי 'שירותי תמיכה בשידור' ובכל פעם היתה התשובה 'כן' חד משמעי" (32). ובאמת, אין כל הבדל עקרוני בין השימוש בטלפון (33) לבין השימוש באינטרנט, מבחינת המבקרים השמרנים.

לעומת הביקורת הצפויה של פסיכולוגים שאינם בקיאים בנושא, כגון שפלר, מפתיעה במיוחד חסרונה של ביקורת כזו בנושאים המהותיים, ובחסרונות שלא ניתן להימנע מהם בשלבים המוקדמים בהם נמצא הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט. ראוי היה שביקורת כזו תכוון אל חסרונותיה של המסגרת הטיפולית (setting) החדשה, וליתר דיוק לחסרונה של 'קליניקה וירטואלית'. שתי הגישות המקובלות כיום בקרב המטפלים באמצעות האינטרנט הן הטיפול באמצעות צ'ט והטיפול באמצעות הדואר האלקטרוני, ובשתיהן ניכר חסרונה של המקבילה הווירטואלית לקליניקה הטיפולית.

טיפול באמצעות צ'ט (Chat Room Psychotherapy)

הטיפול בצ'ט הוא, למעשה, חיקוי של המפגש פנים-אל-פנים. הוא מתקיים בשעה קבועה, למשך חמישים דקות, והמטפל והמטופל מחליפים ביניהם מסרים כתובים בזה אחר זה, כפי שאפשר לראות בדוגמה של צ'צ'ל וסטופל (34, עמ' 55):

מטופל:אני לא יודע… אני לא חושב שמתאים לי לדבר עכשיו, אני מרגיש כמו… 

מטופל:כאילו אני קשור, כאילו אני קשור מבפנים…

מטפל:כן, אולי כדאי לשמור על התחושה הזו ולדבר עליה.

מטופלן: למה?

מטפל:משום שזוהי מיומנות חשובה, ללמוד איך לדבר כשאין לך חשק לדבר.

מטופל:אה

מטפל:משום שזהו בדיוק הזמן שאתה צריך לעשות זאת.

מטופל:אה

מטפל:דבר על התחושה הזו, של להיות קשור מבפנים.

מטופל:אני מרגיש כאילו אני לא שולט על שום דבר עכשיו…

מטפל: חסר אונים?

מטופל:כן

מטפל:ספר לי עוד על התחושה הזו של חוסר-אונים.

מטופל:ובכן

מטופל:לפעמים אני מרגיש שלאחרים יש יותר שליטה על מה שקורה מאשר לי

הטיפול באמצעות צ'ט מבוסס על דיאלוג מהיר המתמקד ברגע הנוכחי (ה'כאן ועכשיו'), ומקשה על התייחסות למסרים קודמים. על המטפל להיות אקטיבי יותר מאשר בטיפול פנים-אל-פנים, ובכך נפגעת יכולת ההקשבה שלו והאפשרות ל'תשומת-לב מרחפת' (1, עמ' 92). הדחיסות של הצ'ט מקשה על יכולת ההקשבה של המטפל ועל השימוש בכלים טיפוליים. אין בה מקום לשתיקות, וקשה לעשות שימוש בהקשבה, בשיקוף, בהכלה ובפירוש. הכלים העיקריים בהם יכול המטפל לעשות שימוש, בתוכנת הצ'ט, הם האמפתיה והתמיכה.

החיסרון העיקרי של השימוש בצ'ט לעומת הטיפול פנים-אל-פנים הוא היעדרה של סביבה טיפולית בטוחה ומוגנת. תוכנות הצ'ט, המסופקות בדרך-כלל על-ידי ספקי האינטרנט הציבוריים, 'מארחות' את המטפל ואת המטופל, ובכך מונעות את תחושת האינטימיות, הבלעדיות, הפרטיות והסודיות הנדרשות במפגש הטיפולי. הטיפול הנפשי באמצעות תוכנת הצ'ט אינו משנה את מהותו של הטיפול הנפשי, אך הוא משול לניהול המפגש הטיפול בבית-קפה, במקום בקליניקה של המטפל.

טיפול באמצעות הדואר האלקטרוני

הדרך המקובלת ביותר לטיפול באמצעות האינטרנט היא השימוש באמצעות הדואר האלקטרוני. למעשה, מחוץ לחידוש הטכנולוגי של האינטרנט, המאפשר העברה מהירה של הדואר בין המטפל לבין המטופל, זהו טיפול באמצעות מכתבים, המקובל זה מכבר בפסיכותרפיה הנרטיבית (35, 36, 37, 38).

לאחר שנה של טיפול נאלץ רונן לעבור לחו"ל לרגל עסקיו, ומכיוון שתכננו מראש לסיים את הטיפול בחודשים הבאים החלטנו להמשיך אותו, וגם לסיים אותו, באמצעות הדואר האלקטרוני. החידוש שנבע מן השימוש בטכניקה החדשה, והחרדות שעורר, אוזן מעט על-ידי הקשר הטיפולי האמיץ שנוצר בינינו בשנה שקדמה לו, וההיכרות עם הגישה הטיפולית ששילבה טיפול נרטיבי בפירוש קומוניקטיבי, מבית-מדרשו של רוברט לאנגס (39).

לטיפול באמצעות הדואר האלקטרוני יש יתרונות רבים, כאשר הוא בא בהמשך לטיפול פנים-אל-פנים. זהו טיפול הדומה יותר להדרכה, כשלב מתקדם של התהליך הטיפולי, בו מבצע המטופל עצמו את התהליך הטיפולי, במעשה כתיבת המכתב, ללא מעורבותו של המטפל, כאשר מכתבו של המטפל מחזק ותומך בתהליך זה מאוחר יותר. שלא כמו הטיפול באמצעות הצ'ט, הטיפול באמצעות הדואר האלקטרוני אינו סינכרוני, ויש פער של שעות או ימים בין מכתבו של המטופל לתגובתו של המטפל. אפשר להבין את התהליך מתוך דוגמה מן הטיפול ברונן. למרות שסיכמנו על מודע מדויק בו ישלח לי את מכתבו, והתחייבות שלי לענות לו לאחר יומיים, חרג רונן מן ההסכם בתחילת הטיפול באינטרנט:

"ניסיתי להכין את הפגישה במשך כל היום, לקרוא את החומר לפי מה שתכננתי. הכל הלך בסדר, אבל היו גם 'התערבויות' חיצוניות."

"…הדוד שלי, שהוא סמנכ"ל בפרוטקס, הבטיח להפגיש אותי עם אנשי מפתח בתעשיה, ואז אהיה הרבה יותר רגוע כשאדע שהעניינים שלי כאן יהיו מסודרים. אבל כמו שאתה יודע, עד שהוא יתקשר ויגיד לי שהכל בסדר אני לא סומך על אף אחד."

"השבוע מצאתי את עצמי חושב על גליה במשך שלושה ימים, אחר-כך פתחתי את העתון, ומצאתי את התמונה שלה מרוחה על פרסומת של שני עמודים. היא נראתה נהדר, ואני בטוח שהיא עשתה מזה המון כסף, אבל המשכתי להגיד לעצמי שאני לא הולך לפגוש אותה שוב."

במכתב התשובה שלי התייחסתי לשינוי במהלך הטיפול ולאיחור באימייל שלו כגורם למסרים הלא-מודעים הנוגעים לסיום הטיפול.

"באימייל שלך אתה מספר על הרצון שלך להמשיך בחיים מסודרים, ועל התחושה ש'התערבויות' חיצוניות חודרות את הגבולות שלך. אתה אמנם מצפה לשינוי חיובי בחיים, אבל לא מאמין להבטחות וממשיך להיות ספקן. אתה מתגעגע לגליה, אבל יודע שעליך להשלים עם הפרידה ולא לחדש את הקשר איתה. כל זה דומה למה שקורה בינינו, ולשינוי בהסכם שלנו. אני הבטחתי לך סוג חדש של טיפול, אבל למרות שהסכמת לכך אתה עדיין לא סומך עלי. במקום להיפגש אתך בקליניקה, האימיילים שלי חודרים לתוך המחשב שלך. אתה מתגעגע לפגישות שלנו, אבל יודע שהגיע הזמן לסיים את הטיפול, ושעליך להמשיך בדרכך. אולי זו הסיבה לאיחור באימייל האחרון שלך."

רונן לא הגיב על הפירוש שלי, אבל באימייל הבא סיפר על הצלחת הפגישה עם דודו, על מפגש עם אשת עסקים אמריקנית שרימז על תחילתו של רומן ועל מציאת דירה המתאימה לצרכיו. היה זה טקסט פוזיטיבי, שעל-פי הגישה הקומוניקטיבית (25, עמ' 147) משמש כאישור של הפירוש שלי. הטקסט הסתיים במלים הבאות: "אני חושב שאקרא את האימייל שלך כל יום, כי הוא גורם לי להרגיש מחוזק."

לאחר חודשיים של התכתבות סיימנו את הטיפול. בשנים שלאחר מכן רכשתי ניסיון לא מועט בטיפול באמצעות הדואר האלקטרוני, אך למרות יתרונותיו עבור מטופלים מסוימים (שמסיבות כלשהן נמנע מהם טיפול פנים-אל-פנים או לישראלים השוהים בחו"ל) או ייחודם כשלב מעבר לפני סיום הטיפול התוודעתי שוב ושוב למגבלה הנובעת מחסרונה של מסגרת טיפולית מוגדרת, המאפשרת את יצירתו של 'מקום בטוח'.

הטיפול באמצעות הדואר האלקטרוני מבוסס על דיאלוג מושהה, המוותר על הספונטניות, אך מאפשר למטופלים רבים מודעות ועומק רבים יותר: "אחת הסיבות שאני אוהב את הטיפול באינטרנט היא שאני מרגיש שאני יכול לבטא את הרגשות שלי טוב יותר בכתיבה מאשר במפגש. אני מוצא שאחד מן הצדדים הפחות טובים של זה הוא שקשה לשמור על 'גאות ושפל' נורמליים של השיחה" (34, עמ' 41). או: "הרבה יותר קל לי לכתוב מאשר לדבר. לפעמים אני שוכח מלים כשאני מדבר ואני מתחיל לגמגם, או שאני מאבד את רצף המחשבות. כשאני כותב, אני יכול לקרוא שוב את מה שכתבתי ולהיזכר במה שרציתי לומר" (שם, עמ' 42). יתרון נוסף של הטיפול באמצעות הדואר האלקטרוני הוא התיעוד המאפשר למטפל וגם למטופל לשוב ולקרוא את ה'שיחות' הקודמות שלהם. בכך נוצר שיוויון בין המטפל לבין המטופל, ונמנעת האפשרות למניפולציה בהיסטוריה של הטיפול, כפי שהיא מוצגת, למשל, בטיפול של פרויד ב'דורה' (40, עמ' 93). "חזרתי וקראתי כמה מהאימיילים המוקדמים ששלחתי לך. כאשר כתבתי אותם וקראתי את התשובות שלך הרגשתי שמסיבה כלשהי לא היה איכפת לך ממני. אבל עכשיו כשאני שב וקורא אותם אני רואה שדאגת לי מאד. אני חושב שבאותו הזמן לא יכולתי להרגיש כלום חוץ מן הכאב.זה נראה כל-כך עמוק וכל מה שאמרת נראה שטחי באותו הזמן, אבל עכשיו אני רואה את זה באופן שונה."

למרות העומק הרגשי, אליו ניתן להגיע בטיפול באמצעות מכתבים, קשה להתעלם מחסרונה של סביבה טיפולית משותפת, ומן הפער בזמן ובמקום בין המטפל לבין המטופל. למטפל ולמטופל יש תוכנות דואר שונות, המעוצבות באופן שונה, ויוצרות תחושה של שתי סביבות טיפוליות שונות, המאוחסנות בשני מחשבים אישיים שונים. יש משהו מרחיק בהפרדה הזו שבין המטפל לבין המטופל.

טיפול אינדיבידואלי באמצעות פורום

ההתנסות שרכשתי בשש השנים האחרונות בטיפול באמצעות האינטרנט חשפה בפני את יתרונותיו הרבים: את הזמינות והיעילות שלו, את חשיבותו למטופלים שמטעמים שונים נמנע מהם הטיפול פנים-אל-פנים, את התיעוד המאפשר לראשונה מחקר טקסטואלי אובייקטיבי של תהליכים טיפוליים ואת האפשרות לבדוק באופן לא מוטה את תהליכי ההעברה.

היתרונות של הטיפול באמצעות האינטרנט אינם מחפים על חסרונה של סביבה טיפולית מוגדרת ובטוחה, שהיא תנאי מוקדם להצלחתו של כל תהליך טיפולי. 'הפורום החדש' הוא סביבה כזו, המבוססת על תבניות כללי-היסוד של הפסיכותרפיה, במטרה ליצור 'קליניקה וירטואלית', שתשמש כ'מקום בטוח' למפגש הטיפולי (16).

במהלך השנים, בהן אני מנהל פורום לנפגעי הלם-קרב, גיליתי את איכויותיו של הפורום כסביבה טיפולית, הבאות לידי ביטוי גם כאשר הן חורגות מכללי-היסוד הנדרשים ליצירת 'מקום בטוח'.

למרות היעדר הסודיות יוצר הפורום בקרב המשתתפים תחושה של 'בית', של אינטימיות ושל בלעדיות, גם כאשר הוא פתוח לקהל הרחב, וכל גולשי האינטרנט יכולים לקרוא בו וגם להשתתף בו. הפורום הוא מקום קבוע, המבוסס על שילוב בין צ'ט לבין אימייל. ניתן להתכתב בו בזמן אמיתי, כלומר באופן מסונכרן, אך ניתן גם להגיב על ההודעות הנכתבות בו מאוחר יותר. אפשרויות אלו נובעות ממבנהו המיוחד, המבוסס על 'עץ' הקטלוג. כלומר, ההודעות בפורום מעוצבות באופן היררכי, וניתן להגיב בו לכל הודעה ראשית, ולאחר מכן אפשר להגיב על כל תגובה נוספת עד אין סוף, וכך נוצר המבנה של 'עץ' בעל ענפים רבים, שכל אחד מהם מייצג דיון בנושא מסוים המופיע בכותרת ההודעה הראשית. כל ההודעות בפורום נשמרות, וניתן לשוב ולקרוא בהן בכל עת.

המבנה המיוחד של הפורום מייצג את התבניות של כללי-היסוד, ולכן הוא יוצר בקרב המשתתפים תחושה של אינטימיות ובלעדיות, גם כאשר הוא אינו עומד בתנאים של כללי-יסוד כלשהם. כך, למשל, אין כל איסור אתי לצטט את הדברים הנכתבים בפורום, אך אם מנהל הפורום יפרסם מאמר בעיתון, המבוסס על הדברים שכתבו בפורום, יחושו חברי הפורום בגידה באמונם.

לפיכך החלטתי לעצב פורום מיוחד לטיפול אינדיבידואלי, במטרה להתאים אותו לתבניות של כללי-היסוד וליצור סביבה טיפולית בטוחה ומוגנת. בהמשך אנסה לתאר את 'הפורום החדש' באמצעות דוגמאות טיפוליות שיאיירו את שבע התבניות של כללי-היסוד. 

1. תחילת הטיפול (הגדרת ההיבט הרגשי). כשם שרוב הפונים לטיפול פנים-אל-פנים יוצרים את הקשר הראשוני באמצעות הטלפון, נוהגים הפונים לטיפול באינטרנט לפנות באמצעות הדואר האלקטרוני. ד"ר ג' כתב לי שהוא מנהל את המחלקה הפסיכיאטרית באחד מבתי-החולים במרכז הארץ, ובשל קשריו ומעמדו הוא חושש לפנות למטפל באזור מגוריו. הוא קרא מאמר שלי על הטיפול באמצעות האינטרנט, וביקש מידע על אופן הטיפול. בסיום המכתב דרש בתוקף שאשמור על סודיות, ואף ביקש שאמחק את מכתבו מקבצי המחשב שלי. התכתבנו במשך מספר ימים. הוא התעקש לכנות אותי בשם ד"ר גרין, למרות שהבהרתי לו שאינני דוקטור, והסברי על הטיפול באינטרנט והאמפתיה שגיליתי כלפי עוררו בו התנגדות וכעס, שנבעו מתחושתו ש"אינני מבין אותו" ו"שאני יהיר ומתנשא." לא קשה היה לנחש, מתוך תגובותיו לקשר שנוצר בינינו, את הקושי איתו הוא מתמודד. תופעת ההעברה זוהתה כבר בניסיונות הראשונים של הטיפול באינטרנט: "פסיכואנליטיקנים יושבים מאחורי מטופליהם כך שהם הופכים לקולות חסרי גוף. למטופלים ניתן חלל שבאמצעותו הם יכולים להשליך על האנליטיקן את מחשבותיהם ורגשותיהם מן העבר. ברשת האינטרנט היעדר האינפורמציה אודות האנשים האמיתיים אתם מדברים, השתיקה אליה מקלידים, היעדרותם של רמזים חזותיים, כל אלו מעודדים השלכה. סיטואציה זו מובילה לאהבה או תיעוב מוגזמים, לאידאליזציה ולדמוניזציה" (41, עמ' 207). הכרתי את התופעות האלו, שחזרו והופיעו בפורום 'הלם-קרב': "העברה והעברה-נגדית הם היבטים חשובים של העבודה הטיפולית. העובדה שקבוצות אלו מנוהלות באינטרנט עשויה לשנות את האינטראקציות. לדוגמה, מאחר והקבוצה ואני איננו יכולים לראות זה את זה, חברים בקבוצה עשויים ליצור אידאליזציה שלי או להשליך עלי את הפנטזיות שלהם. העובדה שאני בלתי-נראה ו'מסתורי' מאפשרת לכעס ולתסכול להיות מופנים אלי ביתר קלות" (7, עמ' 76). כדי לאפשר את תחילת הקשר, וליצור תחושה של אמון, הזמנתי אותו לשיחה טלפונית באמצעות תוכנה המאפשרת שיחה תוך כדי גלישה, ובזמן השיחה פתחתי עבורו פורום לדוגמה, והצגתי בפניו את המקום בו נוכל להיפגש. ההתבוננות המשותפת במקום המוגדר, המבטיח בלעדיות וסודיות, הפיגה את החשד והחרדה, וסימנה את גבולות הטיפול באמצעות הבחנה בין ההיבטים הרגשיים של הקשר בינינו לבין כל מה שמחוץ לקשר הטיפולי.
2. עיבוד הנרטיב הטיפולי (הקשבה וזיהוי). דליה היתה נספחת תרבותית באחת הקונסוליות הישראליות באירופה, ובעלת יכולת כתיבה מרשימה. היא היתה רווקה בת ארבעים, ועבודתה מילאה את כל עולמה. היא פרסמה ארבעה ספרי שירה, ושפתה היתה עשירה במיוחד. היא פנתה אלי כשנודע לה שעומדים להחזירה לארץ בתוך מספר חודשים, וביקשה שאעזור לה להתמודד עם השינוי הלא צפוי. במפגשים השבועיים שלנו היא הציפה אותי במלים, ולמרות החוזה שהגדרנו (שלושה חודשים של מפגשים שבועיים, שיתמקדו בתהליך הפרידה ובהכנות למפגש המחודש עם קרוביה בארץ, שיראו בחזרתה כישלון וישובו להאשים אותה על שלא התחתנה בגיל צעיר) קשה היה לי להימנע מן התחושה שהיא משקיעה מאמצים גדולים בהסתרה של נושא אחר. קראתי את הודעותיה שוב ושוב, עד שהבחנתי בשימוש המוגזם שלה במלה 'שתיקה' ("מנסים להשתיק אותי", "אני לא אשתוק", "שתיקת הכבשים", "הסכמה שבשתיקה", "זכות השתיקה", "מתעטפת בשתיקה", "שותקת כמו דג", "שתיקה כהודאה", "שוברת את השתיקה", "שתיקה שווה זהב", ועוד ועוד). כשכתבתי לה שבדקתי בתוכנת החיפוש את הטקסטים שלה, ומצאתי שבחמשת המפגשים הראשונים שלנו השתמשה בהטיות של המלה שתיקה שלוש מאות וארבע-עשרה פעמים. היא הגיבה בתדהמה, ובשתיקה, וביקשה לחשוב על כך. במפגשים הבאים השתנה סגנון הכתיבה שלה. היא כתבה פחות, והמודעות לשימוש שלה במושג 'שתיקה' הובילה אותנו במהלך החודשים הבאים אל זכרון ילדות כואב על קרוב-משפחה שציווה עליה לשתוק בשעה שכפה עליה את נוכחותו. האפשרות לבחון את התהליך הטיפולי בפורום באמצעות בדיקות לשוניות שאינן מוטות מוסיף כלים טיפוליים המשמשים את המטפל ומובנים למטופל.
3. מפגש רב-תרבותי (יצירת שפה משותפת).גם המפגש הראשון עם חנן התקיים בשיחת טלפון באמצעות האינטרנט, תוך צפייה משותפת בפורום שישמש אותנו כקליניקה. חנן שהה בתאילנד כחמש-עשרה שנים, בהן המשיך לדבר ולקרוא בעברית, אך יכולת הכתיבה שלו כמעט ונעלמה. הסכמנו שהוא יכתוב בפורום באנגלית, ואני אשיב לו בעברית, ונשלב גם את הטלפון, כדי לשמור על שפה משותפת. אבל הדרישה של חנן לשפה משותפת לא התייחסה רק לשפה העברית, שהובילה אותו לבחור בטיפול באמצעות האינטרנט עם מטפל ישראלי, אלא לקושי המאפיין את חייו כזר בתרבות שאינה שלו, וגם כמי שהפך זר לתרבותו המקורית (משפחתו הרחבה נותרה בישראל). הפורום אפשר לנו לבחון יחד את המערכות הרב-תרבותיות בהן הוא מעורב, ולבדוק אם הן משרתות אותו כאמצעי תקשורת עם הסביבה או מהוות חומה בינו לבין הסביבה. באותו האופן בדקנו מה משמעות השפה המשותפת בקשר הנוצר בינינו. עשינו זאת באמצעות הספריות בפורום, בהן ניתן לשמור טקסטים וקישורים לאתרים אחרים, ובאמצעות המסך הפנימי דרכו יכולנו לצפות יחד באתרים אחרים (על כך ארחיב בסעיף הדן בסביבה הטיפולית). יצירת הקשר בינינו, שהתבסס על זיהוי המקורות לשפה המשותפת שלנו (כישראלים, כאוהבי ספרות ומוסיקה, כבני התרבות המערבית וכו'), שימשה אותנו כסימולציה לאופן בו מנהל חנן את קשריו עם העולם. תאריך הסיום, אותו קבענו מראש, היה הקטליזטור שחידד את מהותם של קשרים ואת התייחסותם לחרדת המוות, והוא שהוביל אותנו אל ילדותו של חנן ואל תסמונת 'ילדי משרד-החוץ' שליוותה אותו במשך כל חייו.
4. הברית הטיפולית. בפסיכותרפיה הקלאסית נהוג לנסח את החוזה הטיפולי במהלך המפגש הראשון או המפגשים הראשונים של הטיפול. קלנר (28) מציגה את עמדתו של אטשגוז'ן (42), המציע לערוך את החוזה לאחר הראיון האנליטי ולפני תחילת הטיפול, את עמדתו של גרינסון (43), המציע להקדיש לניסוח החוזה מספר פגישות, תוך שיתוף של המטופל, ואת עמדתו של לאנגס (39, 44), המדייק ומציע להקדיש את השליש האחרון של הפגישה הראשונה לעריכת החוזה. אני מאמין שלחוזה, כחלק מ'כללי-היסוד', יש מקום מרכזי בתהליך הטיפולי, ויש להתייחס אליו מחדש באופן קבוע מדי מספר פגישות, ולאפשר מודעות לקיומו בכל פגישה. לשם כך אני מחלק את הטיפול ליחידות בנות 11 מפגשים, שבסוף כל אחת מהן מתחדש החוזה וניתן להאריכו או לסיימו. בפורום מקבל החוזה מקום של כבוד, וניתן לקרוא אותו בכל עת בלחיצה על הכותרת המופיעה בראש המסך ([כללי-היסוד של הפורום]) ולהעלות אותו לדיון. את החוזה הטיפולי בפורום אני מנסח על-פי שבע התבניות של כללי-היסוד. למשל:

   א: הפורום הוא מקום המפגש בינינו, והוא ישמש אותנו ליצירת דיאלוג של רגשות. אתה יכול לראות בו מעין כספת, שבה תוכל להפקיד את רגשותיך ולהתבונן בהם ללא הפרעה, ללא שיפוט או ביקורת. תוכל לכתוב בו את כל מה שעולה בדעתך, ויחד ננסה להבין את משמעות הדברים.

   ב: אני מאמין שהסיפור אותו אנו מספרים, לעצמנו ולאחרים, הוא התוכנה המפעילה אותנו, ובהתאם לכך 'אקשיב' לדבריך ואגיב עליהם. אני אנסה 'לקרוא בין השורות' ולהגיב גם למסרים הלא-מודעים, שיתייחסו לתקשורת בינינו. אשתדל לסייע לך להבין את הסיפור, להבחין בתבניות המרכיבות אותו, ובמיוחד בתבניות 'תקועות' המשבשות אותו. אמנע ככל האפשר מלשפוט את דבריך ולא אנסה להשפיע עליך לקבל את עמדתי, אלא אשתדל לראות את הדברים מנקודת מבטך, ולתאר אותם כמי שמתבונן מן הצד.

   ג: ביחד ננסה ליצור שפה משותפת ונוותר על תיאוריות טיפוליות ומושגים זרים. אני אשתדל להבין את שפתך ולגלות את היכולת שלך להשתמש בה כחלק מן העבודה האישית שלך.

   ד: הקשר בינינו מבוסס על סודיות, בהתאם לחוק (כל עוד אין סכנת חיים לך או למישהו אחר). אתה תוכל להשתמש בפורום ולכתוב בו גם מחוץ למפגשים, ולהוסיף לספריות השונות טקסטים וקישורים, אותם ניתן יהיה למחוק בכל זמן שתרצי. הפורום מוגן באמצעות סיסמה, אותה תוכל לשנות בכל עת. ההסכם בינינו יימשך אחד-עשר שבועות, בהם ניפגש כאן בזמן שיתאים לשנינו. אתה תשלמ 3,300 ש"ח עבור סדרה של אחד-עשר מפגשים, ועם סיומם ניתן יהיה להמשיך במחזור נוסף. אם תיאלץ לבטל מפגש בינינו, ותודיע לי על כך עד עשרים וארבע שעות מראש, נתאם זמן אחר למפגש. אם אני איאלץ לבטל פגישה אודיע לך על כך ונתאם מפגש בזמן אחר. הקשר בינינו כפוף לכללי האתיקה המקצועיים, בזמן המוסכם וגם לאחר סיום המפגשים. לאחר מכן תוכל לשוב ולפנות אלי בכל עת, במידה ותרצה בכך.

   ה: בטיפול נפשי 'רגיל', המתקיים פנים-אל-פנים, משמשת הקליניקה את כל המטופלים. ה'פורום החדש' משמש רק אותך, ולמעשה הוא 'שלך' באופן בלעדי. איש לא השתמש בו בעבר ולא ישתמש בו בעתיד, ולכן הוא עומד לרשותך גם בין המפגשים. אתה מוזמן לקרוא על 'מבנה הפורום' בספריית המאמרים, ולעשות שימוש באמצעים הקיימים בו.

   ו: ניפגש כאן אחת לשבוע, במשך אחד-עשר שבועות, ביום קבוע ובשעה קבועה, למשך חמישים דקות. תוכל לשנות את מועד המפגש בהודעה מוקדמת של עשרים-וארבע שעות. אתה יכול לכתוב בפורום גם מחוץ לזמן המפגשים, ותוכל להמשיך ולקרוא בו גם לאחר סיום הדיאלוג בינינו.

   ז: אני מקווה שהפורום הזה ישמש אותך כ'מקום בטוח' להתבוננות פנימית. הוא מתוכנן להתאים לצרכיך ולספק לך את הכלים לעשות זאת על הצד הטוב ביותר. במקרים מיוחדים תוכל להתקשר אלי למספרי הטלפון הרשומים בכרטיס האישי שלי או לפנות אלי באמצעות הדואר האלקטרוני.

   הזמינות של החוזה הטיפולי בפורום שימשה אותי לא פעם במקרים של 'התנגדות', 'תקיעות' או 'מבוי סתום בתהליך הטיפולי. כשא', מורה המתגוררת ביישוב מבודד בנגב, התלוננה על געגועיה לבתה המתגוררת במרכזה הארץ ופוגשת בה פעם בשבוע, והזכירה גם את המפגשים השבועיים שלנו, הצעתי לה להתבונן יחד בחוזה שלנו, ובעקבות זאת החלטנו לקיים שני מפגשים בשבוע, בתשלום מופחת. בעקבות השינוי העזה א' לשוחח עם בתה על המפגשים ביניהן, ולהציע שייפגשו גם באמצע השבוע בתחנת-הרכבת של באר-שבע.
5. הקליניקה של המטופל (הסביבה הטיפולית).בכל מהלך הטיפול, שנמשך כעשרה חודשים, ניהלתי עם דן סימולציות ששחזרו את הקשר בינו לבין חברתו לחיים, קשר שביקש לסיים אך נמנע מכך מתוך חשש להישאר לבד. המחזורים בני אחד-עשר המפגשים סייעו לו להתמודד עם תהליך הפרדה ממני, שהיה קשה גם הוא. לאחר סיום הטיפול הוא המשיך להשתמש בפורום, ולמעשה תרגל בו את מה שעשינו יחד במשך עשרה חודשים. לאחר מספר חודשים הוא כתב לי: "אני מרגיש שהשיחות אתך אפשרו לי להיפרד, ולהתגבר על הפחד להישאר לבד. עכשיו הפורום מאפשר לי, ברגעים הקשים, לשוב על המהלך שעשינו ולהתחזק ברגעים של חולשה. אתה אמנם לא קורא את מה שאני כותב בפורום (למרות שאשמח אם תעשה זאת), ואני רוצה להודות לך על המקום הזה, שאני מרגיש שבנית במיוחד בשבילי (ואולי כל המטופלים שלך מרגישים כך)." במטרה ליצור סביבה טיפולית בטוחה התאמתי את הפורום במיוחד כדי שיעניק למטופלים תחושה של פרטיות, בלעדיות, סודיות, קביעות, היעדר הפרעות של צדדים שלישיים, נוחויות, קלות הפעלה וכו'. העיצוב של הפורום, שמלבד ההודעות המסודרות הנשמרות בו באופן כרונולוגי מכיל גם 'ספריות' של טקסטים ושל קישורים ולוח-הודעות, מותאם לצרכיו של כל מטופל, וניתן לעצב אותו כמקום נייטרלי או בהתאם לצרכיה של כל גישה טיפולית. הסודיות המובטחת בו גבוהה מזו של הדואר האלקטרוני, משום שכל התכתובת נשמרת בפורום עצמו, המוגן בסיסמה המתחלפת לעתים קרובות. שני מאפיינים מיוחדים מוסיפים לתכונותיו של הפורום את מה שלא ניתן לעשות בקליניקה המסורתית. א. הפורום שייך למטופל ולא למטפל, ובכך תחושות הביטחון והאמון שלו גדלות. ב. המסך הפנימי בפורום מאפשר להציג בו טקסטים או לגלוש באמצעותו לאתרים אחרים (למשל, המטפל יכול 'ללוות' את המטופל במפגשיו עם גולשים אחרים ברשת האינטרנט, ולצפות באופן בלתי-אמצעי בקשרים שהוא יוצר עם אחרים. אפשרות כזו, שבה המטפל מתלווה אל המטופל בחייו מחוץ לקליניקה, אינה אפשרית בטיפול המסורתי).
6. הזמן הגמיש (ניהול הזמן).דפנה היתה דיילת בחברת תעופה, ותפקידה לא אפשר לה לקבוע מועדים קבועים למפגשים טיפוליים. היא ביקשה שאפגש אתה, פנים-אל-פנים, לפגישות חד-פעמיות, כשבכל פעם נתאם מחדש את זמן המפגש. הזמן המוגבל שלי, המוקדש למטופלים קבועים, לא אפשר לי גמישות שתתאים לצרכיה של דפנה, ולכן הצעתי לה טיפול באמצעות הפורום באינטרנט. 'הפורום החדש' הוא סביבה טיפולית גמישה, המאפשרת למטפל להתאים את מסגרת הזמן לצרכיו של כל מטופל, וגם לשלב גישות שונות של שימוש בזמן. ניתן לעשות בו שימוש כמו בצ'ט, כלומר במפגשים מסונכרנים בזמן שנקבע מראש, וגם לטפל באמצעות דיאלוג מושהה כמו הטיפול במכתבים. קיימת גם האפשרות לטיפול המבוסס על קשר יומיומי של מסרים קצרים בין המטפל לבין המטופל (כאשר המטופל משלם בהתאם למספר המסרים שהוא שולח). החלטנו לשלב את כל האפשרויות, ובהתאם לזמן שעמד לרשותה שלחה לי דפנה מסרים קצרים, מכתבים ארוכים, ומדי פעם קבענו מפגשים בזמן משותף. ניהול הזמן הגמיש התאים לאורח חייה של דפנה, ושיקף באופן מדויק את האופן בו היא מנהלת את קשריה עם הדמויות המשמעותיות בחייה. היכולת שלי להתאים את עצמי לצרכי הזמן הגמישים של דפנה אפשרו לה לבחון במסגרת מעבדתית מוגנת את השפעת ניהול הזמן הגמיש שלה על הקשרים שהיא מנהלת, ולבדוק מחדש את ציפיותיה מזוגיות ומאמהות.
7. בין המפגשים (המסר הטיפולי).ג'ו היה מנכ"ל של חברת סטרט-אפ, שהגיע אלי במצב של תשישות, מתוך תחושה שהוא מאבד שליטה בעבודה ובחייו האישיים. הוא עבד כעשרים שעות ביום, ובשנים האחרונות לא פגש את אשתו וילדיו, מחוץ לשבתות. הוא ביקש שאלווה אותו, באמצעות האינטרנט, ששה ימים בשבוע, כדי שיוכל להתכתב אתי, בפורום החדש, ברגעים הפנויים המעטים שהיו לו מדי יום. סירבתי לבקשה. אילו הייתי נענה, הייתי הופך להיות חלק במארג הכאוטי של חייו, ומשמש סיבה נוספת ללחץ שבו הוא נתון, וחשבתי שהתעקשות על מפגש שבועי במועד קבוע תשמש לו כדגם לשינוי. בשבועיים הראשונים הוא 'הפציץ' אותי בדואר אלקטרוני בין המפגשים, עד שבסיום המפגש השלישי, לאחר שדיברנו על כך, סיימתי את המפגש במסר הבא: "במפגש היום הבנתי את הצורך שלך לשלוח לי אימיילים מדי יום, ולשתף אותי בכל רגע בחייך. בכך אפשרת לי להבין את האופן שבו אתה מתנהל, מרגע לרגע, ללא גבולות. המפגש שלנו, כאן, הוא בועה קטנה ושונה, ואני מאמין שבאמצעותה תוכל לתרגל גם אפשרות אחרת. כאן, בפורום, אתה יכול להמשיך ולכתוב אלי גם במשך השבוע, ולשתף אותי בכל מה שקורה לך. אני לא אקרא את הדברים עד למפגש הבא, אבל גם כאשר אינני מגיב אליך באופן מיידי אני זוכר אותך בלבי." את המסר כתבתי במשבצת רחבה, בראש הפורום, שכותרתה: 'השורה האחרונה (מפגש שלישי). את המסר יכול המטופל ראות בכל פעם שהוא גולש בפורום. את כל המסרים השבועיים המטופל יכול לראות ב'לוח ההודעות' של הפורום, וכך הוא יכול לדפדף ולשוב ולקרוא מסרים ממפגשים קודמים. המסר שלי, שסיכם את המפגש, קישר אותו לרצף המפגשים ולחוזה הטיפולי, הבהיר לג'ו', מצד אחד, את גבולות הטיפול, ומצד אחר הבטיח לו תמיכה ואמפתיה.
8. הפורום החדש, המותאם לתבניות כללי-היסוד, מאפשר למטפל לנסח, ולנסח-מחדש, את כללי-היסוד המתאימים לכל מטופל ולכל מפגש, כחלק מרכזי מן התהליך הטיפולי. המאפיינים המיוחדים של הפורום, היוצרים 'מקום בטוח', הופכים אותו לקליניקה וירטואלית, שאינה נופלת במעלותיה מן הקליניקה המסורתית, ובמידה מסוימת מאפשרת גם התפתחות במחקר ובהדרכה. הפורום, המתעד את כל התהליך הטיפולי, מחליף את תיאור-המקרה הקלאסי כאמצעי למחקר, ללימוד ולהדרכה, ומציע אפשרות להתבוננות אובייקטיבית בתהליך הטיפולי. ניתן להשתמש בפורום גם לצרכי הכשרה והדרכה, וכאמצעי לסימולציה של הפרקטיקה הטיפולית.

סיכום

השימוש ברשת האינטרנט לצרכי טיפול מעוררת ספקנות והתנגדות אצל רבים מן המטפלים, ובד בבד הולכת וגדלה תפוצתו של הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט. כפי שכותב מייקל סיבין, אין המטפל בראשית האלף השלישי יכול להתעלם מהשפעותיה של רשת האינטרנט: "במפגש טיפולי לפני מספר שנים שאל אותי המטופל מה דעתי על יחסים באמצעות האינטרנט. התגובה הראשונה שלי היתה שאין לי כל דעה, ואפילו שמץ של רעיון לגבי הסיבה שהמטופל שאל את השאלה. בהתחשב במסורת, חסרת ההשראה במקרה הזה, של אסטרטגיית התשובה באמצעות שאלה, שאלתי את המטופל אם הוא חושב שצריכה להיות לי דעה בנושא זה. באנחת יאוש ובהרמת גבה מתרעמת השיב המטופל: 'מובן שצריכה להיות לך דעה. האם אתה חי באותו עולם בו אני חי?' (45, עמ' x)."

למרות התפתחותו המהירה של הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט, האמצעים המקובלים לטיפול כזה עדיין אינם מספקים תחליף לקליניקה הטיפולית המסורתית, בה נפגשים המטפל והמטופל פנים-אל-פנים. רוב המטפלים באינטרנט עושים זאת כתוספת לטיפול המסורתי או מתוך אילוצים שאינם מאפשרים למטופלים לבחור בטיפול פנים-אל-פנים. היתרונות הרבים של השימוש באינטרנט לצרכי טיפול אינם באים לידי ביטוי, כאשר חסרונו של ה'מקום הבטוח' מקשה על יצירת קשר טיפולי המבוסס על אמון וקביעות.

במאמר זה הצגתי את 'הפורום החדש', המשמש כקליניקה וירטואלית היוצרת 'מקום בטוח' ומאפשרת את יצירתו של התהליך הטיפולי. זהו אמצעי חדש, הפותח פתח לאפשרויות רבות של מחקר ובדיקה, ומציע דרך להרחבת הזמינות של הטיפול הנפשי לאוכלוסיות שטיפול כזה נמנע מהן עד היום. גם אם אי-אפשר להתעלם מן האפשרויות הגלומות ב'קליניקה הווירטואלית' החדשה, מוקדם עדיין להעריך את עתידה ואת השפעתה על הקליניקה המסורתית.

ספרות

 

1. פרויד ז., 'על פתיחת הטיפול', מתוך 'הטיפול הפסיכואנליטי', הוצאת 'עם עובד', 2002.  
2. דרור גרין, 'פרויד והטיפול הנפשי באינטרנט', 'נפש', גליון 4, אוגוסט 2000.  
3. Ainsworth, M. My life as an E-patient, in e-Therapy, by Robert C. Hsiung (ed.), W.W. Norton & Company, New York, 2002.  
4. ISMHO, International Sosiety for Mental Health Online, www.ismho.org.  
5. APA statement on services by telephone, teleconferencing, and Internet, November 1997: www.apa.org/ethics/stmn01.html.   
6. הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, 'קוד האתיקה המקצועית של פסיכולוגים בישראל', 2004,http://www.psychology.org.il/public/ethics/index.htmlפרק 8: 
7. Fink, J. How to use computers and cyberspace in the clinical practice of psychotherapy, Aronson, New Jersey, 1999.  
8. Wallace, P. The Psychology of the Internet, Cambridge University Press, Cambridge, 1999.  
9. Hsiung, R. (Ed.) e-Therapy, W.W. Norton & Company, New York, 2002.  
10. Stofle, Gary. Choosing an Online Therapist, White Hat Communications, Harrisburg, 2001.  
11. Goss, S. and Anthony, K. (Ed.), Technology in Counselling and Psychotherapy, Palgrave Macmillan, New York, 2003.  
12. Kraus, R., Jason Z., Stricker, S. (Ed), Online Counseling, a handbook for mental health, Elsevier Academic Press, London, 2004.  
13. http://www.doctors.co.il/m/Doctors/a/Forums/xFF/List/xFI/66.  
14. www.psychom.com.  
15. דרור גרין, 'כללי-היסוד של הפסיכותרפיה והטיפול הנפשי באינטרנט', 'נפש', גליון 8, אוגוסט 2001.  
16. דרור גרין, 'הפורום החדש כסביבה טיפולית בטוחה', הכנס הראשון לאינטרנט וטיפול נפשי, יולי 2004.  
17. דרור גרין, 'הוואקום הנרטיבי וכתיבת תיאורי-מקרים', 'נפש', גליון 6, פברואר 2001.  
18. Pelling, N. & Renard, D., Counseling Via the Internet, Can It Be Done Well? In The Psychotherapy Review, Vol. 2, Number 2.  
19. דרור גרין, 'טיפול נפשי, מדריך למשתמש', 'ספרים, הוצאה לאור', 2003.  
20. Clarkson, P. The Therapeutic Relationship, London: Whurr Publishers Ltd., London, 2000.  
21. Milner, Marion, Aspects of Symbolism and Comprehension of the not-self, International Journal of Psychoanalysis 33: 181-185, 1952.  
22. פרויד ז., 'עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי', מתוך 'הטיפול הפסיכואנליטי', הוצאת 'עם עובד', 2002.  
23. Winnicott, D.W. (1954), 'Metapsychological and clinical aspects of regression in the psycho-analytical set-up', in J.D. Sutherland (ed.) Through Paediatrics to Psychoanalysis, Hogarth Press, Richmond, 1982.  
24. Langs, R., Ground Rules in Psychotherapy and Counselling, Karnac Books, 1998.  
25. Smith, D., Hidden Conversations, an introduction to Communicative Psychoanalysis, Routledge, London, 1991.  
26. קלנר, נ., 'כלל-היסוד: ראש-פנה שמאסו בו הבונים?', 'שיחות'.  
27. קלנר, נ., 'כלל הנייטרליות הטיפולית: תמורותיו של מושג ביש-מזל', 'שיחות' כרך ט"ז, חוב' מס' 2, מרץ 2002.  
28. קלנר, נ., 'החוזה הטיפולי בפסיכותרפיה פסיכואנליטית', 'שיחות' כרך י"ד, חוב' מס' 2, מרץ 2000.  
29. קלנר, נ., 'השאלה ככלי-התערבות טיפולי', 'שיחות' כרך ט"ו, חוב' מס' 2, מרץ 2001.  
30. Green, D. The Universal Patterns of Ground Rules, Annual Conference, European Society for Communicative Psychotherapy, London, 2003.http://www.psychom.com/articles.asp?id=12.  
31. שפלר, ג., 'סיכונים ובעיות אתיקה בהתערבויות פסיכולוגיות ברשת האינטרנט', הרצאה ביום-העיון 'התערבויות פסיכולוגיות באינטרנט', אוניברסיטת תל-אביב, 18.1.2004.  
32. Rosenfield. M., Counselling by Telephone, Sage Publications, London, 1997.  
33. Sanders, P., An Incomplete Guide to using Counselling Skills on the Telephone, PCCS Books, Manchester, 1993.  
34. Chechele, P. and Stofle, G., Individual therapy online via email and Internet relay Chat, in Goss., S. and Anthony, K. (Ed.), Technology in Counselling and Psychotherapy. Palgrave Macmillan, Hampshire, 2003.  
35. White, M. and Epston, D. Narrative Means to Therapeutic Ends, W.W. Norton & Company, New York, 1990.  
36. Monk, G., Winslade, J., Crocket, K., Epston, D., Narratiave Therapy in Practice, Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1997.  
37. Freedman, J. and Combes, G., Narrative Therapy, W.W. Norton & Company, New York, 1996.  
38. עומר, ח. ואלון, נ., 'מעשה הסיפור הטיפולי', 'מודן' הוצאה לאור, 1997.  
39. Langs, R., Psychotherapy, a basic text, Jason Aronson, New Jersey, 1982.  
40. דרור גרין, 'פרויד נגד דורה', 'ספרים, הוצאה לאור', 1999.  
41. Turkle, S., Life on the Screen: Identity in the Age of the Internet, New Youk: Simon & Schuster, 1995.  
42. Etchegoyen, R.H., The fundamentals of psychoanalytic techniue. London: Karnac Books, 1991.  
43. Greenson, R.R., The technique and practice of psychoanalysis. Vol. 1., New York: International University Press, 1967.  
44. Langs, R., The technique of psychoanalytic psychotherapy, Vol. 1., New York: Jason Aronson, 1973.  
45. Civin, M. Male, Female, e-mail, Other Press, New York, 2000.